目前白血病的治疗方面

　　四、基因治疗
　　基因治疗就是向靶细胞（组织）导入外源基因，以纠正补偿或抑制某些异常或缺陷基因，从而达到治疗目的。其治疗方式可分成四类：①基因补偿：把有正常功能基因转入靶细胞以补偿缺失或失活。②基因纠正：消除原药异常基因，以外源基因取代之。③基因代偿：外源正常基因表达水平超过原药的异常基因表达水平。④反义技术：用人工合成或生物体合成的特定互补的dna或rna片段或其化学修饰产物抑制或封闭异常或缺失的基因表达。
　　基因治疗白血病作为一个新的方法正逐步从理论研究向临床试验过渡，在美国已通过ⅱ期临床试验阶段，目前基因治疗主要是应用反义寡核基酸封闭原癌基因的研究。反义技术因不需改变基因结构能对目的基本及其产物进行治疗。故是基因治疗方法中最简单明了的手段。cml是目前应用反义核酸技术研究最多的白血病，通过现有技术的改进，使用递转杀病毒公导包括bcr/abl融合基因在内的多种反义dna/rna和辅助基因系统，有望不久cml基因治疗取得突破。
　　五、骨髓移植（bmt）
　　1．异基因骨髓移植（allo-bmt），是对病人进行超大剂量放疗，化疗预处理后，将健康骨髓中的造血干细胞植入病人体内，使其造血及免疫功能获得重建的治疗方法。
　　采用骨髓治疗疾病始于1891年brown-sequard给病人口服骨髓治疗贫血，1939年osgood首次静脉输注骨髓，1951年lorenz等首次成功进行了骨髓移植试验，20世纪70年代来内hla组织配型技术的发展，移植
免疫学等基础医学研究的深入，使bmt的临床应用得到了迅速发展，世界各地相继建立了一批btm中心。我国的bmt也有了长足的进步，近几年来我国异基因bmt病例已达300多例，疗效也基本达到了国际同等水平。
　　allo-bmt治疗白血病的长期无病生存率达约在50%左右。据1993年国际bmt登记处统计结果，bmt治疗白血病五年生存率为：急淋（all）第一次完全缓解期（cr1）为50%左右，all第二次完全缓解期（cr2）或第二次以上完全缓解期为32左右，all复发其为18%左右，急性髓性白血病（aml）cr1为52%左右。cr2或>cr2为35%左右，慢性髓性白血病（cml）慢性期为45%左右，加速期为36%左右，急变期6%左右，可见白血病人化疗cr后应尽早进行bmt治疗。
　　bmt治疗风险在哪里，主要有两点：一是bmt中存在许多移植相关并发症，二是bmt后仍有白血病复发问题：主要的移植相关并发症有：肝静脉闭塞病，其发病率为25%，死亡率为80%，移植物抗宿主病，发病率10%-80%。bmt后白血病复发率大约为15%-30%。
　　allo-bmt的步骤：
　　1）选择hla（人类白细胞抗原）完全相合的供者，选择顺序是同胞间hla基因型相合，其次是hla表型相合的家庭成员，再次则是一个hla位点不合的家庭成员或hla表型相合的无关供者，最后是选择一个hla位点不合的无关供者或家庭成员中二个或三个hla位点不相合者。
　　2）受者的准备，应核实和确定白血病的诊断和分型，一般年龄应限制在45-50岁以下，重要脏器的功能基本正常，要清除体内多种感染灶，进行全面体验和必要的化验，辅助检查一般十几项。受者提前一周住进无菌层流病房。
　　3）进行组织相容性抗原与基因配型。
　　4）bmt预处理应达到三个月的，一是摧毁受者体内原有的造血细胞，给植入的造血干细胞准备植入生长的空间。二是抑制受者体内的免疫细胞和功能，利于骨髓的植活。三是大量清除和杀灭受者体内的白血病细胞。
　　5）骨髓的采集、处理和输注：在输注骨髓的当天在手术室内无菌条件下采集供者骨髓，经过过滤后尽快经静脉输注给受者，避免造血干细胞损失。对abo血型不合者的骨髓要进行处理后才能输注。
　　6）bmt过程中经常必需的营养和支持治疗。
　　7）早期防治bmt并发症，排除消化道毒性反应，控制多种感染，出血及其他主要并发症。
　　8）防治bmt晚期并发症，如慢性移植物抗宿主病等。
　　9）bmt造血重建和植入证据，bmt后病人要经历原有的造血系统衰竭和新植入骨髓的造血重建的过程，bmt后网织红细胞的逐渐增高被视为骨髓植入的一个较早出现的指标。外周血象恢复正常，一般需3-6个月。另外红细胞抗原、白细胞抗原的检测细胞遗传学的分析等可直接证明bmt植入是否成功。
　　10）bmt后白血病的复发，一般的说年龄大者复发率高，非第一次完全缓解和cml非慢性期者复发率高，bmt预处理中tbi（全身照射）剂量偏小者复发率高，其复发大多数为（95%）受者型复发。复发原因主要是bmt时白血病细胞清除不彻底，即体内残留的白血病细胞较多和bmt后移植物抗白血病作用不强有关。 　
　　2．自体干细胞移植和脐血造血干细胞移植
　　所谓"自体干细胞移植"是指在大剂量放化疗前采集自体造血干细胞，使之免受大剂量放化疗之损伤，并在大剂量放化疗后回输，自体造血干细胞可来源于骨髓，亦可采集于患者外周血。自体干细胞移植由于无移植物抗宿主病等合并症，可用于年龄较大的患者。其步骤是将造血干细胞采集后，在零上和零下温度保存，然后解冻回输，移植前首先需要进行自体干细胞的纯化和残留白细胞的净化。对患者进行必要的检查和放化疗预处理，移植后要予控制感染、出血等支持治疗，自体干细胞移植效果优于常规化疗，有报告认为是急性白血病cr后有效的巩固治疗措施之一，其缺点是复发率高，对于其存活时间及原因尚无统一说法。